EFECTOS PRODUCIDOS POR LOS PROGESTÁGENOS

 Efectos producidos por los Progestágenos

1.Actividad androgénica: 

• Algunos progestágenos sintéticos (como los derivados de la 19-nortestosterona) pueden tener efectos similares a los andrógenos, como acné, hirsutismo o cambios en el perfil lipídico.

2.Actividad antiandrogénica: 

• Otros progestágenos, como la drospirenona, pueden contrarrestar los efectos de los andrógenos, siendo útiles en casos de acné o síndrome de ovario poliquístico.

3.Actividad glucocorticoide: 

• Algunos progestágenos pueden unirse a receptores glucocorticoides, afectando el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas, e incluso modulando la respuesta inmune.

4.Actividad antimineralocorticoide: 

• Algunos (como la drospirenona) antagonizan los efectos de la aldosterona, lo que puede causar un efecto diurético leve y reducir la retención de sodio y agua.

¿Por qué es importante conocer estos efectos?

• La elección del anticonceptivo (especialmente en mujeres con acné, SOP, sobrepeso, etc.)
• Los efectos secundarios
• El riesgo cardiovascular
• La tolerancia y adherencia al tratamiento

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS NO HORMONALES

Métodos anticonceptivos no hormonales

Son aquellos que previenen el embarazo sin alterar los niveles hormonales del cuerpo, a diferencia de los métodos hormonales que contienen estrógenos y/o progestágenos. Funcionan principalmente bloqueando el paso de los espermatozoides, eliminándolos o evitando la fecundación.

Clasificación de métodos anticonceptivos no hormonales

1. Métodos de barrera

Estos métodos impiden físicamente que los espermatozoides lleguen al óvulo.

a. Preservativo masculino

• Funda delgada de látex o poliuretano que se coloca sobre el pene erecto.
• Eficacia real: 85% (uso típico)
• Ventajas: Protección contra ITS, fácil acceso, sin efectos secundarios hormonales.
• Desventajas: Puede romperse o salirse.

b. Preservativo femenino

• Funda con anillos en ambos extremos que se inserta en la vagina.
• Eficacia real: ~79%
• Más costoso y menos conocido que el masculino.

c. Diafragma

• Cúpula flexible que se coloca en el cuello uterino antes de la relación.
• Debe usarse con espermicida.
• Eficacia real: 88%
• Necesita adaptación médica personalizada.

d. Capuchón cervical

• Similar al diafragma pero más pequeño.
• Menor eficacia en mujeres que han tenido hijos vaginalmente.

e. Esponja anticonceptiva

• Dispositivo blando con espermicida, colocado en la vagina.
• Protege por 24 h.
• Eficacia: 76-88%

2. Métodos químicos

a. Espermicidas

• Sustancias químicas (nonoxinol-9, por ejemplo) que inactivan o matan espermatozoides.
• Vienen en forma de óvulos, geles, espumas o cremas.
• Eficacia sola: ~72%
• Se recomienda combinar con otro método de barrera.

3. Métodos naturales

Basados en el conocimiento del ciclo menstrual para evitar relaciones sexuales en los días fértiles.

a. Método del ritmo o calendario

• Se calcula la ventana fértil basada en la duración de los ciclos.
• Eficacia real: ~76%

b. Método del moco cervical (Billings)

• Se observa el cambio en el moco vaginal: cuando es claro, elástico (como clara de huevo), indica ovulación.

c. Temperatura basal

• Se mide la temperatura al despertar. Un ligero aumento indica que la ovulación ocurrió.

d. Método sintotérmico

• Combina varios métodos (moco, temperatura, calendario) para mayor precisión.

Nota: Estos métodos requieren mucha disciplina, buena educación sexual y ciclos regulares. La eficacia puede bajar si no se siguen correctamente.

4. Dispositivo Intrauterino no hormonal (DIU de cobre)

Cómo funciona:

• El cobre es espermicida: afecta la movilidad y viabilidad de los espermatozoides.
• También genera una respuesta inflamatoria que impide la implantación del óvulo.
• Eficacia: >99% (muy alta)
• Duración: 5–10 años, dependiendo del tipo

Ventajas:

• Anticoncepción a largo plazo
• Sin hormonas
• Reversible

Desventajas:

• Puede causar menstruaciones más abundantes y dolorosas al principio
• No protege contra ITS

5. Métodos permanentes (quirúrgicos)

a. Ligadura de trompas (mujeres)

• Corte o bloqueo de las trompas de Falopio.
• Eficacia: >99%
• Procedimiento irreversible en muchos casos.

b. Vasectomía (hombres)

• Corte de los conductos deferentes.
• Eficacia: >99%
• Requiere unos meses hasta que el semen quede libre de espermatozoides.

CIRCULACIÓN FETAL

 Circulación Fetal

Durante el embarazo, el sistema circulatorio fetal no funciona como lo hace después del nacimiento:

• El feto se encuentra conectado por el cordón umbilical a la placenta, órgano que se desarrolla e implanta en el útero de la madre durante el embarazo.
• A través de los vasos sanguíneos del cordón umbilical, el feto recibe de la madre la nutrición, el oxígeno y las funciones vitales indispensables para su desarrollo mediante la placenta.
• Los productos de desecho y el dióxido de carbono del feto se envían al sistema circulatorio de la madre a través del cordón umbilical y la placenta para su eliminación.

El sistema circulatorio fetal utiliza tres derivaciones, que son pequeños pasajes que transportan la sangre que necesita ser oxigenada. El objetivo de estas derivaciones es circunvalar ciertas partes del cuerpo —especialmente los pulmones y el hígado— que aún no se desarrollaron completamente mientras el feto se encuentra dentro del útero. Las derivaciones que circunvalan los pulmones se llaman foramenes ovales, que transportan la sangre desde la aurícula derecha del corazón hasta la aurícula izquierda, y el ductus arteriosus, que transporta la sangre desde las arterias pulmonares hasta la aorta.

El oxígeno y los nutrientes de la sangre de la madre se transfieren al feto mediante la placenta. La sangre enriquecida fluye a través del cordón umbilical hasta el hígado y se divide en tres ramas. Luego, la sangre llega a la vena cava inferior, una vena principal conectada al corazón. La mayor parte de la sangre pasa por el ductus venosus, otra derivación que transporta sangre altamente oxigenada a través del hígado hasta la vena cava inferior y luego hacia la aurícula derecha del corazón. Una cantidad pequeña de esta sangre va directo al hígado para brindarle el oxígeno y los nutrientes que necesita.

Los desechos de la sangre fetal se transfieren nuevamente a la sangre de la madre mediante la placenta.

Dentro del corazón fetal:

• La sangre ingresa a la aurícula derecha, la cavidad superior derecha del corazón. Cuando la sangre ingresa a la aurícula derecha, la mayor parte de esta fluye a través del foramen oval hasta la aurícula izquierda.
• Luego, la sangre pasa al ventrículo izquierdo (cavidad inferior del corazón) y a la aorta (la arteria grande que viene del corazón).
• Desde la aorta, la sangre, además de enviarse al corazón mismo, se envía al cerebro y a las extremidades superiores. Luego de circular allí, la sangre regresa a la aurícula derecha del corazón a través de la vena cava superior. Muy poca cantidad de esta sangre menos oxigenada se mezcla con la sangre oxigenada y, en vez de regresar a través del foramen oval, ingresa al ventrículo derecho.
• Esta sangre menos oxigenada es bombeada desde el ventrículo derecho hasta la aorta. Una pequeña cantidad de sangre continúa hasta los pulmones. La mayor parte de esta sangre es derivada a través del ductus arteriosus hasta la aorta descendiente. Luego, esta sangre ingresa a las arterias umbilicales y fluye dentro de la placenta. En la placenta, el dióxido de carbono y los desechos se liberan dentro del sistema circulatorio de la madre, y el oxígeno y los nutrientes de la sangre de la madre se liberan dentro de la sangre del feto.

Al nacer, el cordón umbilical se corta y el bebé ya no recibe oxígeno y nutrientes de la madre. Los pulmones comienzan a expandirse con las primeras respiraciones. A medida que se expanden los pulmones, el fluido de los alvéolos desaparece. Un aumento en la presión sanguínea del bebé y una reducción importante en la presión pulmonar minimiza la necesidad del ductus arteriosus para derivar la sangre. Estos cambios permiten que la derivación se cierre. Estos cambios aumentan la presión en la aurícula izquierda del corazón, la cual minimiza la presión de la aurícula derecha. El cambio de presión permite que el foramen oval se cierre.

REACCIÓN DE ARIAS - STELLA

Reacción de Arias - Stella

La reacción de Arias-Stella es un fenómeno secundario al intenso influjo progestacional de origen no ovárico (tejido coriónico-placentario) que se observa en el 80% de los endometrios intrauterinos y extrauterinos durante el embarazo, lo que sugiere que es un hallazgo en el embarazo. También se puede encontrar en ovario, trompas uterinas, cuello uterino y estroma endometrial. En estos sitios es frecuente encontrar focos de tejido endometrial ectópico (endometriosis) y pueden presentar estos cambios por estar bajo el estímulo hormonal.

Puede persistir incluso en el postparto o postaborto hasta semanas o meses como indicio de embarazo previo o de persistencia de trofoblasto. Se puede interpretar equívocamente como un adenocarcinoma por su apariencia inquietante atípica; sin embargo, la correlación clínica en cuanto a la edad de la paciente, el antecedente de gestación reciente o al momento de la biopsia, los hallazgos microscópicos detallados y la distribución anatómica, hacen que este último sea su principal diagnóstico diferencial entre otros como los tumores de células claras de cérvix, vagina, endometrio, trompas (origen mulleriano) por presentar células de “una coloración clara”.

La endometriosis con reacción de Arias Stella se caracteriza en el estudio histopatológico por tener glándulas endometriales con marcados cambios secretorios, citoplasma claro o eosinófilo con vacuolización, núcleos prominentes rechazados a la luz glandular de diversos tamaños (normalmente no presenta estratificación ni atipia, pero en otros casos puede observarse), que se encuentran sostenidas por un estroma con marcado edema (decidualización).

Reacción de Arias Stella en un endometrio

CURVAS DE LABOR DE PARTO

 Curva de Friedman

La Curva de Friedman fue desarrollada por el Dr. Emanuel Friedman en los años 1950. Esta curva describe la progresión del trabajo de parto en dos fases principales: la fase latente y la fase activa.

• Fase Latente: Esta fase se caracteriza por contracciones uterinas irregulares que resultan en una dilatación cervical lenta hasta aproximadamente 4 cm.
• Fase Activa: Se divide en tres subfases: aceleración, pendiente máxima y desaceleración. La dilatación cervical se acelera rápidamente durante la fase de pendiente máxima, alcanzando la dilatación completa (10 cm) en un tiempo relativamente corto.

La curva de Friedman es útil para identificar desviaciones del progreso normal del trabajo de parto, lo que permite intervenciones oportunas para prevenir complicaciones.

Partograma de la OMS

El Partograma de la OMS es una herramienta gráfica desarrollada por la Organización Mundial de la Salud para monitorear el progreso del trabajo de parto. Este partograma incluye:

• Línea de Alerta: Indica el progreso esperado del trabajo de parto. Si el progreso del parto cruza esta línea, puede ser una señal de que se necesita una intervención.
• Línea de Acción: Si el progreso del parto cruza esta línea, se recomienda una intervención inmediata para evitar complicaciones.

Aquí están los otros parámetros que se registran en un partograma:

• Dilatación Cervical: Se mide en centímetros y se registra a lo largo del tiempo para observar el progreso del trabajo de parto.
• Frecuencia y Duración de las Contracciones Uterinas: Se registra la frecuencia (número de contracciones por unidad de tiempo) y la duración de cada contracción.
• Frecuencia Cardíaca Fetal: Se monitorea continuamente para asegurarse de que el bebé no esté en sufrimiento.
• Descenso Fetal: Se mide la posición del bebé en el canal de parto, generalmente en relación con las espinas isquiáticas de la pelvis materna.
• Estado del Líquido Amniótico: Se observa y registra si el líquido amniótico es claro, teñido de meconio, o si hay presencia de sangre.
• Posición Materna: Se registra la posición en la que se encuentra la madre durante el trabajo de parto.
• Presión Arterial Materna: Se monitorea regularmente para detectar cualquier signo de hipertensión o hipotensión.
• Frecuencia Cardíaca Materna: Se registra para asegurarse de que la madre esté en buen estado de salud.
• Temperatura Materna: Se monitorea para detectar fiebre, que podría ser un signo de infección.
• Medicación Administrada: Se registra cualquier medicación administrada a la madre, como oxitocina para inducir o acelerar el trabajo de parto.

Estos parámetros se registran en un gráfico que permite a los profesionales de la salud visualizar el progreso del trabajo de parto de manera continua y tomar decisiones informadas sobre cualquier intervención necesaria

El partograma ayuda a reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal al permitir la detección temprana de problemas durante el trabajo de parto.

Curva de Zhang

La Curva de Zhang fue desarrollada por el Dr. Jun Zhang y sus colegas, basándose en datos recientes y modernos sobre el trabajo de parto. Esta curva sugiere que el progreso del trabajo de parto puede ser más lento de lo que se pensaba anteriormente, especialmente durante la fase activa.

• Fase Activa: Según la investigación de Zhang, la dilatación cervical puede ser más lenta al inicio de la fase activa. Esto contrasta con las curvas tradicionales como la de Friedman, que sugieren una progresión más rápida.
• Intervenciones: La curva de Zhang ha llevado a reconsiderar las intervenciones tempranas, como el uso de oxitocina, permitiendo un enfoque más paciente y menos intervencionista.

La adopción de esta curva puede ayudar a reducir las tasas de cesáreas innecesarias y otras intervenciones, promoviendo un enfoque más natural al trabajo de parto.

Curva de Philpott y Castle

Desarrollada en los años 1970 por R.H. Philpott y W.M. Castle, esta curva se utiliza principalmente en países en desarrollo para monitorear el progreso del trabajo de parto. La curva se basa en dos componentes principales: la dilatación cervical y el descenso fetal.

• Dilatación Cervical: Se registra en un gráfico a lo largo del tiempo para observar cómo progresa el trabajo de parto. La curva incluye líneas de alerta y acción que ayudan a identificar desviaciones del progreso normal.
• Descenso Fetal: Se mide la posición del bebé en el canal de parto, lo que permite a los profesionales de salud tomar decisiones sobre intervenciones necesarias.

Esta curva es especialmente útil en áreas con recursos limitados, ya que permite a las parteras y otros profesionales de salud monitorear el trabajo de parto y decidir cuándo es necesario trasladar a la madre a un hospital.

Curva de Albers

La Curva de Albers fue desarrollada por el Dr. Lewis Albers y sus colegas. Esta curva se basa en datos más recientes y sugiere que el trabajo de parto puede progresar de manera diferente a lo que indican las curvas tradicionales como la de Friedman.

• Fase Latente: La fase latente puede ser más prolongada y variable en duración.
• Fase Activa: La fase activa comienza alrededor de los 6 cm de dilatación cervical, en lugar de los 4 cm como se sugiere en la curva de Friedman. La progresión de la dilatación cervical puede ser más lenta al inicio de esta fase y luego acelerarse.

Intervenciones: La curva de Albers ha llevado a reconsiderar la necesidad de intervenciones tempranas, promoviendo un enfoque más paciente y menos intervencionista.

Esta curva es útil para proporcionar una perspectiva más moderna y basada en evidencia sobre el progreso del trabajo de parto, ayudando a reducir intervenciones innecesarias y promoviendo un enfoque más natural.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Y NO FARMACOLÓGICOS DE INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO

Métodos Farmacológicos para la Inducción del Trabajo de Parto

PGE2 (Prostaglandina E2)

La prostaglandina E2 (PGE2) es una sustancia natural que juega un papel importante en la inducción del trabajo de parto, ya que ayuda a madurar el cuello uterino y a estimular las contracciones uterinas. En algunos lugares, la PGE2 se usa de manera exógena para inducir el parto. 

Existen varias formas de administración:

• Por vía oral: La administración de PGE2 por vía oral no es recomendada en la inducción del trabajo de parto, ya que no ha demostrado ser tan efectiva y presenta mayores riesgos de efectos secundarios como vómitos y diarrea.
• Por vía intravenosa: Esta forma de administración tampoco es ampliamente recomendada, ya que su uso puede causar contracciones uterinas excesivas, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones como ruptura uterina, hipoxia fetal y hemorragia postparto.
• Intracervical: La administración de PGE2 intracervical (directamente en el cuello uterino) se utiliza en algunos casos para ayudar a madurar el cuello uterino, pero los resultados y la seguridad de este procedimiento pueden ser variables.

Misoprostol

El misoprostol es un medicamento sintético que pertenece a la clase de los análogos de las prostaglandinas que se utilizan para madurar el cuello uterino y para inducir contracciones uterinas.

• Misoprostol: Se utiliza tanto por vía oral como vaginal, y su principal función es la maduración del cuello uterino y la inducción de contracciones.
• Ventajas: Eficaces para la maduración cervical y estimulación de contracciones.
• Desventajas: Pueden causar efectos secundarios como hipertonía uterina, náuseas y vómitos.

Oxitocina

La oxitocina es una hormona que se utiliza para estimular las contracciones uterinas. Se administra por vía intravenosa en forma de solución para iniciar o aumentar las contracciones durante el trabajo de parto.

• Ventajas: Permite un control preciso de las contracciones y es útil cuando el cuello uterino ya está algo maduro.
• Desventajas: Requiere monitoreo constante, ya que las contracciones pueden volverse demasiado fuertes o frecuentes, lo que puede poner en riesgo tanto a la madre como al bebé.

Métodos no farmacológicos para la Inducción del Trabajo de Parto

Catéter de Foley o balón de Foley

Consiste en introducir un catéter con un globo inflable en el cuello uterino. Al inflarse el globo, se genera presión sobre el cuello uterino, estimulando su dilatación.

• Ventajas: Es un método físico no farmacológico, adecuado incluso si el cuello uterino no está maduro.
• Desventajas: Puede causar incomodidad y no siempre ser efectivo en todos los casos.

Amniotomía 

Se rompe la bolsa amniótica de manera controlada para liberar el líquido amniótico. Esto puede aumentar la producción de prostaglandinas y ayudar a que las contracciones comiencen.

• Ventajas: Es un método rápido que puede acelerar el proceso de trabajo de parto.
• Desventajas: Incrementa el riesgo de infecciones y de complicaciones como el prolapso del cordón umbilical.

Estimulación de los pezones

La estimulación de los pezones puede inducir la liberación de oxitocina, lo que a su vez puede iniciar contracciones uterinas.

• Ventajas: Es un método no invasivo y accesible, sin la necesidad de medicación.
• Desventajas: Difícil de controlar y puede provocar contracciones demasiado fuertes si no se realiza correctamente.

FORMULA DE JOHNSON-TOSHACH PARA LA ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL

En 1954, Johnson y Toshach presentaron un método clínico para estimar el peso fetal mediante una fórmula con constantes, basada en el análisis de 200 casos. Este enfoque mostró una variación de ± 353 g en el 68% de los recién nacidos vivos.

La estimación del peso fetal es un componente crucial en el manejo del embarazo, ya que permite a los profesionales de la salud anticipar posibles complicaciones y tomar decisiones informadas sobre la atención materno-fetal. 

Uno de los métodos clínicos más utilizados para calcular el peso fetal se basa en la medición de la altura uterina. Esta medida, que indica la distancia entre el fondo uterino y el pubis, varía a lo largo del embarazo y se ve influenciada por la posición del feto en el canal de parto. En este sentido:

Cuando la presentación estaba arriba de las espinas ciáticas, el peso fetal se calculó con la siguiente fórmula:

fondo uterino (cm) – 12 x 155 

Cuando la presentación estaba a nivel o por debajo de las espinas ciáticas: 

fondo uterino (cm) – 11 x 155

Estas fórmulas proporcionan una estimación práctica del peso fetal, lo cual es de gran utilidad en los controles prenatales, especialmente en el último trimestre del embarazo.

Ejemplo de cálculo:

Caso 1: Presentación por encima de las espinas ciáticas

Si la altura uterina es de 32 cm:

Peso estimado=(32−12)×155=20×155=3100g

Caso 2: Presentación a nivel o por debajo de las espinas ciáticas

Si la altura uterina es de 32 cm:

Peso estimado=(32−11)×155=21×155=3255g